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Metodologia

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La gestione del rischio clinico si articola in 4 fasi principali:

  • Identificazione dei rischi;
  • Analisi e valutazione;
  • Rimozione e minimizzazione delle cause;
  • Monitoraggio continuo degli eventi e dei processi favorenti gli stessi.

Identificazione dei rischi

La segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting) è uno degli strumenti più frequentemente indicati come fondamentale per una corretta gestione dei rischi sia in ambito sanitario che a livello di altri settori come per esempio nell’aeronautica dove è da anni ampiamente utilizzato.

I sistemi di incident reporting possono essere concepiti a diversi livelli dell’organizzazione. È possibile istituire tale sistema a livello di singola unità operativa o servizio, per arrivare ai sistemi nazionali come quello proposto per il NHS. É evidente che aumentando il bacino di raccolta delle informazioni aumenterà anche la possibilità di apprendere dagli errori commessi. Inoltre le segnalazioni possono riguardare specifiche discipline o l’intero ambito sanitario.

Altri strumenti riguardano fondamentalmente la revisione delle cartelle cliniche, attraverso un sistema messo a punto da Vincent e l’analisi delle SDO (scheda di dimissione ospedaliera)

Analisi e valutazione

Dopo l’identificazione, che evidenzia sostanzialmente la frequenza degli avvenimenti, si passa all’analisi del rischio, che comporta una valutazione della gravità delle conseguenze degli avvenimenti, la collocazione su una scala di priorità dei rischi e l’indicazione di possibili soluzioni in base alla loro validità, realizzabilità, convenienza. Il risultato di tale fase è l’elaborazione di una proposta operativa scelta fra più opzioni.

Sono stati sperimentati in ambito clinico i seguenti strumenti:

- La tecnica Fmea/Fmeca (Failure Mode and Effect Analysis) è nata nei settori di progettazione industriale, ma negli ultimi anni è stata riproposta con opportuni adattamenti in ambito sanitario (requisito Joint Commission). E' un metodo sistematico, di tipo qualitativo e revisionale, che si basa sulla competenza degli addetti e che mira a identificare e a dare priorità a problemi che potrebbero accadere se si verificassero difetti, omissioni, errori nel processo/prodotto analizzato, in modo da orientare l’assunzione di decisioni operative coerenti.

- La Root Cause Analysis, per eventi particolarmente significativi, è  un’analisi approfondita a posteriori, non tanto per definire le responsabilità di ciò che è successo, quanto per ricercare le radici causali di natura organizzativa su cui intervenire con azioni di miglioramento. La RCA, quindi, risale più che la catena di "cosa è successo", quella di "perché è successo". In sintesi, consiste nella applicazione di tecniche diverse di analisi e problem solving in un quadro di riferimento che descrive il sistema in cui gli avvenimenti accadono, composto da parti "attive" e componenti "latenti" che innescano gli errori. E' un approccio multidisciplinare, che spazia dalla competenza tecnologica a quella sui fenomeni cognitivi e produce proposte di soluzioni sia hard che soft.

La fase della identificazione e della analisi dei problemi mirano a definire il profilo di rischiosità della azienda sanitaria, in modo da finalizzare le azioni di trattamento, attraverso l'attivazione di percorsi di miglioramento organizzativo e di prevenzione di valenza locale e aziendale, anche il collaborazione con altre funzioni aziendali deputate: qualità, formazione, governo clinico, ecc.

Rimozione e minimizzazione delle cause

E’ la fase in cui vengono messe concretamente in atto le soluzioni individuate. Il rischio può essere:

  • accettato così come è (non si fa nulla);
  • rifiutato (e rimossa l’attività che lo genera);
  • trasferito (in parte o per alcuni aspetti) a un altro soggetto;
  • ridotto o minimizzato attraverso le azioni di prevenzione.

In ambito clinico vengono utilizzate per la riduzione e minimizzazione del rischio tutte le tecniche offerte da un approccio consapevole alla pratica clinico-assistenziale; l’adozione di pratiche preventive laddove sia già notoriamente certa la loro efficacia, l’informazione accurata dei pazienti, l’adozione di linee guida o procedure, i sistemi informatizzati di gestione delle informazioni, dei farmaci, del sangue e di altri prodotti biologici e tecnologici, la metodologia e le tecniche di problem solving.

Di particolare rilievo sono le azioni di formazione, addestramento e l’elaborazione di metodi di restituzione agli operatori delle attività realizzate o dei risultati raggiunti

Rientrano inoltre in questo ambito tutte le iniziative che mirano a gestire gli aspetti assicurativi. Le Aziende Sanitarie nell’agire quotidiano devono porre la massima attenzione, oltre che alla propria tutela, anche alla centralità del cittadino-paziente, promuovendo attivamente l’incontro, l’integrazione e la collaborazione di tutti gli attori coinvolti.

Allo stato attuale è necessario valutare adeguatamente gli eventi dannosi che si verificano all’interno delle Aziende sanitarie al fine di migliorare i percorsi organizzativi e di pervenire a un’adeguata e sistematica disamina medico-legale degli accadimenti, fornendo in tal modo garanzie sufficienti alle Compagnie di Assicurazione, sia rispetto alla conoscenza del fenomeno, sia alla sua misurabilità e quindi all’assicurabilità.

Una simile attività sistematizzata permetterebbe certamente una riduzione dei conflitti (e forse, nel tempo, una loro prevenzione o comunque un contenimento di essi), in quanto si garantirebbe una migliore tutela dei cittadini ma, contestualmente, anche delle strutture sanitarie rispetto a pretese risarcitorie infondate, che contribuiscono soltanto a minare ulteriormente la fiducia degli utenti nel Servizio Sanitario.

Monitoraggio continuo degli eventi e dei processi favorenti gli stessi

La gestione dei rischi viene considerata un aspetto del sistema di qualità. In passato, si è prestata attenzione quasi solo agli aspetti strutturali (sicurezza degli ambienti e delle attrezzature), alla formazione del personale per la prevenzione dei rischi professionali e anche ai rischi per i pazienti rappresentati da interventi sanitari solo se collegati ad azioni legali contro l’organizzazione sanitaria. La situazione sta cambiando. Attualmente, si ritiene che ci debba essere un programma di monitoraggio degli eventi avversi principali per gli utenti e di intervento tempestivo a scopo di prevenzione degli eventi avversi futuri e di riduzione delle conseguenze negative degli stessi.

La gestione dei rischi non porta a provvedimenti disciplinari, non è un mezzo per nascondere ai pazienti gli errori, non deve promuovere la medicina difensiva, deve premiare la partecipazione attiva del personale dandogli la sicurezza di ricevere aiuto nel caso sia accusato di aver provocato danni iatrogeni. In una ottica di Miglioramento Continuo di Qualità, l’eventuale errore va considerato una opportunità per migliorare.
Il Comitato dell’Institute of Medicine americano ha concluso che ci vuole più sistematicità nel segnalare gli eventi avversi, ma che occorre soprattutto passare "dal biasimare i singoli per gli errori passati al prevenire gli errori futuri progettando la sicurezza nel sistema".
Secondo Gawande (Gawande E.J. When doctors make mistakes. New Yorker 1999;feb.1:40-55), il problema reale non è quello di impedire ai medici incompetenti di danneggiare, talvolta di uccidere i loro pazienti; è quello di ridurre al minimo gli errori dei medici bravi.
Le cause per malpractice (imperizia e negligenza) non riducono il numero di errori, perché solo una piccola parte (meno del 2%) dei pazienti che subiscono un danno da trattamento subottimale fanno causa, mentre pochi di quelli che fanno causa sono stati davvero vittime di negligenza o imperizia; le sentenze sfavorevoli ai medici dipendono per lo più dall’entità del danno subito, anche se questo è riconducibile a rischi inevitabili del trattamento o allo stesso processo patologico.

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